Qu茅 hacer si su plan m茅dico deniega su reclamaci贸n
Es posible que su seguro de salud rechace algunas reclamaciones o declare que no cubrir谩 el costo de una prueba, procedimiento, o servicio que el m茅dico solicite. Usted puede apelar muchas de las decisiones de su seguro m茅dico, a veces incluso decisiones que se han tomado bas谩ndose en el contrato con su plan de salud. Adem谩s, usted puede apelar las .
Averig眉e cu谩nto tiempo tiene para presentar una apelaci贸n interna. Si la aseguradora deniega una reclamaci贸n, tiene que explicarle a usted los derechos que tiene de apelar la decisi贸n. Si usted lo solicita, la aseguradora tiene que proporcionarle toda la informaci贸n sobre la decisi贸n de denegar la reclamaci贸n.
Si su reclamaci贸n es denegada, usted puede solicitar m谩s informaci贸n de un representante de servicio al cliente o administrador de casos de su compa帽铆a de seguros antes de hacer una apelaci贸n formal.
A veces, usted podr谩 volver a presentar la solicitud con una copia de la carta de denegaci贸n y la explicaci贸n de su m茅dico, junto con cualquier otra informaci贸n escrita que justifique el uso de la prueba o tratamiento que fue denegado. A veces, la prueba o servicio s贸lo requiere ser "codificado" (expresado) de forma distinta.
C贸mo presentar una apelaci贸n formal
Si cuestionar y desafiar una denegaci贸n de las maneras sugeridas no da buenos resultados, entonces puede que usted requiera:
- Solicitar una respuesta por escrito (conserve toda la correspondencia original que reciba; su equipo de profesionales m茅dicos puede ayudar en darle copias si as铆 lo necesita).
- Llevar un registro de fechas, nombres y conversaciones que haya tenido sobre la denegaci贸n
- Apelar formalmente la denegaci贸n por escrito, explicando por qu茅 considera que se debe pagar la factura. Puede que los integrantes de su equipo profesionales m茅dicos (m茅dico, enfermera, trabajador social) puedan ayudarle con esta gesti贸n.
- Obtener la ayuda de la divisi贸n de servicios al consumidor del departamento o comisi贸n de seguros de su estado (p贸ngase en contacto con la National Association of Insurance Commissioners que se indica en la secci贸n de recursos adicionales).
- No darse por vencido(a) ni desanimarse por los obst谩culos que surjan para resolver el asunto
- Considerar acci贸n legal
- Averig眉e si usted vive en uno de los estados que tambi茅n tiene un programa especial de asistencia al consumidor (Consumer Assistance Program [CAP]) que pueda ayudarle a radicar una apelaci贸n (puede averiguar en l铆nea visitando ). Si usted no vive en un estado que tenga ese programa, obtenga la ayuda de la divisi贸n de servicios al consumidor del departamento o comisi贸n de seguros de su estado. Visite el sitio de la o llame al 1-866-470-6242.
Si su apelaci贸n interna es denegada, podr铆a tener derecho a una revisi贸n externa independiente, la cual se lleva a cabo por personas ajenas a su plan de salud.
Verifique con su compa帽铆a de seguro sobre el proceso. En caso de una situaci贸n de salud urgente, es posible que usted pueda solicitar una revisi贸n externa al mismo tiempo que pide una revisi贸n interna.
Tambi茅n puede llamar a MAXIMUS, el contratista del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. al 1-877-549-8152 para obtener informaci贸n o un formato de solicitud de revisi贸n externa. Tambi茅n puede visitar para m谩s informaci贸n sobre las apelaciones externas.
Si no puede resolver su problema directamente con el plan de salud
Si se completa todo el proceso de apelaciones internas y externas, y la reclamaci贸n sigue siendo denegada, pregunte a su proveedor de servicios si es posible reducir la cantidad de la factura. Muchos proveedores est谩n dispuestos a reducir la cantidad de las facturas para obtener un pago m谩s r谩pido. Si todo lo dem谩s falla, podr铆a ser que quiera hacer una apelaci贸n legal escalando la situaci贸n a un nivel mayor.
Los planes grupales privados (o planes de seguro completo) que los compradores adquieren de las aseguradoras como un beneficio para los empleados son usualmente supervisados por el comisionado o departamento de seguros m茅dicos en cada estado. Puede encontrar el departamento de seguros m茅dicos visitando el sitio de la (refi茅rase a la secci贸n de recursos adicionales para m谩s informaci贸n).
Los planes de seguro autofinanciados (o planes autoasegurados) son planes de salud que los empleadores y sindicatos crean solo para sus empleados y familiares. Son supervisados por la Administraci贸n para la Seguridad de los Beneficios para el Trabajador (Employee Benefits Security Administration) del Departamento de Empleo de los Estados Unidos Debido a que los empleadores a menudo tienen contratos con las compa帽铆as de seguros para administrar estos planes, es dif铆cil saber si un plan provisto por un empleador es autoasegurado. Usted tendr谩 que preguntar a su empleador si su plan de salud es autoasegurado.
Los planes individuales adquiridos a trav茅s de los mercados de seguros m茅dicos son regulados por una junta directiva en cada estado. Esta junta directiva estatal supervisa la funci贸n del mercado y los planes ah铆 comercializados.
Los planes de atenci贸n m茅dica administrada son regulados por varias agencias estatales y federales. El comisionado o el departamento de seguros de su estado pueden ofrecerle informaci贸n espec铆fica para un plan individual.
Las p贸lizas de Medigap (p贸lizas de seguro complementario de Medicare) son reguladas por agencias federales, al igual que por algunas leyes estatales. P贸ngase en contacto con los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y/o con el departamento de seguros de su estado para m谩s informaci贸n.
Medicaid y CHIP son programas conjuntos administrados por el departamento de salud de su estado y los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) del gobierno federal.
Medicare es administrado por los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) del gobierno federal.
TRICARE es supervisado por el Departamento de Defensa de EE.UU.
La Administraci贸n de Sistema de Salud de los Veteranoses regulado por el Departamento de la Administraci贸n de Veteranos de EE.UU.
El Programa M茅dico y de Salud Civil de la Administraci贸n de Veteranos (CAMPVA) est谩 dirigido por VA Chief Business Office Purchased Care.
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- Recursos adicionales
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Equipo de redactores y equipo de editores m茅dicos de la American Cancer Society
Nuestro equipo est谩 compuesto de m茅dicos y enfermeras con postgrados y amplios conocimientos sobre el c谩ncer, al igual que de periodistas, editores y traductores con amplia experiencia en contenidos m茅dicos.
Junto con la Sociedad Americana Contra El C谩ncer, las siguientes organizaciones tambi茅n cuentan con informaci贸n y recursose (informaci贸n disponible en ingl茅s):
National Association of Insurance Commissioners
Toll-free Number: 1-866-470-6242
Website: . Offers contact information for your state insurance commission. You can contact your state insurance commission for insurance information specific to your state, or report problems with your insurance company
Medicare Rights Center (for those with Medicare)
Toll-free number: 1-800-333-4114
Website:
This service can help you understand your rights and benefits, work through the Medicare system, and get quality care. They can also help you apply for programs that help reduce your costs for prescription drugs and medical care, and guide you through the appeals process if your Medicare prescription drug plan denies coverage for drugs you need
Patient Advocate Foundation (PAF)
Toll-free number: 1- 800-532-5274
Website:
Works with the patient and insurer, employer and/or creditors to resolve insurance, job retention and/or debt problems related to their diagnosis, with help from case managers, doctors, and attorneys. Typically for cancer patients in treatment or less than 6 months out of treatment.
National Association of Insurance Commissioners (NAIC) Map: states and jurisdiction for consumer reference links and insurance department contact information. Accessed at https://naic.org/state_web_map.htm on May 3, 2019.
Tricare. Medical necessity appeals. Accessed at https://tricare.mil/ContactUs/FileComplaint/MedicalNecessity on May 3, 2019.
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US Department of Veterans Affairs (VA). Board of veterans' appeals. Accessed at https://www.bva.va.gov/CustomerService.asp on May 3, 2019.
Actualizaci贸n m谩s reciente: mayo 13, 2019
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