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Las compa帽铆as de seguro m茅dico usan un proceso de pre-aprobaci贸n o 辫谤别-补耻迟辞谤颈锄补肠颈贸苍 para verificar que cierto medicamento, procedimiento o servicio es m茅dicamente necesario ANTES de proceder (o de suministrar la receta m茅dica). Esto es extremadamente importante de saber, especialmente para las personas que est谩n recibiendo tratamiento contra el c谩ncer. Si el procedimiento m茅dico se lleva a cabo antes de que el plan de seguro m茅dico lo apruebe, usted podr铆a quedar con la responsabilidad de cubrir el costo por completo, mientras que la compa帽铆a de seguros pague nada en lo absoluto.

Para los medicamentos con receta

A menudo se usa la 辫谤别-补耻迟辞谤颈锄补肠颈贸苍 para los medicamentos de alto costo que sean recetados. Esto implica que su m茅dico debe explicar que el medicamento es necesario m茅dicamente antes de que la compa帽铆a de seguro m茅dico cubra su costo. Puede que la compa帽铆a requiera que usted tome un medicamento distinto antes de que le aprueben el que su doctor haya recetado. Puede que tambi茅n limiten qu茅 tanto de un medicamento usted puede recibir, o las veces en que podr谩 resurtir su receta. Si existe alguna raz贸n para creer que el medicamento preferido por su compa帽铆a de seguro m茅dico o la cantidad aprobada tampoco surtir谩 el efecto buscado, o que no ser铆a seguro para usted, usted podr谩 apelar esa decisi贸n. Refi茅rase a Qu茅 hacer si su plan m茅dico deniega su reclamaci贸n.

Para recibir atenci贸n fuera de la red de proveedores o atenci贸n de urgencia

Es posible que usted tambi茅n requiera obtener la 辫谤别-补耻迟辞谤颈锄补肠颈贸苍 antes de que busque la atenci贸n fuera de su red de proveedores de atenci贸n m茅dica. En la mayor铆a de los planes, los afiliados deber谩n hacer uso solamente de los servicios de ciertos proveedores o redes de proveedores e instituciones de atenci贸n m茅dica con quienes tienen convenios.

Cuando opta por recibir la atenci贸n de un proveedor fuera de la red, por lo general usted paga m谩s, o posiblemente paga el total de la factura sin ayuda de su plan de seguro m茅dico. Algunos planes requerir谩n que pague al menos parte del costo por consultar a alguien fuera de la red en caso de conseguir la aprobaci贸n del plan antes de incurrir en la consulta o el servicio (conocido tambi茅n como 辫谤别-补耻迟辞谤颈锄补肠颈贸苍). Puede que usted tenga mayores probabilidades de recibir la cobertura para servicios fuera de su red de proveedores en caso de que su plan no cuente con los servicios m茅dicos necesarios dentro de la red.

Tambi茅n, aseg煤rese de averiguar lo que su plan de seguro m茅dico considera como una atenci贸n de urgencia y para asegurarse de que la cobertura est谩 disponible para ciertos problemas que podr铆an surgir.

驴Y qu茅 pasa en el caso de que no sab铆a que necesitaba de una pre-aprobaci贸n?

No es inusual que las personas sean atendidas en las salas de urgencias u hospitales que aparecen incluidos como parte la red de proveedores de atenci贸n m茅dica, pero que luego se enteran de que algunos de los m茅dicos que les atendieron no forman parte de dicha red. En los casos en que usted no sab铆a (y puede que usted no tuviera forma alguna de saberlo), usted puede apelar la decisi贸n de su compa帽铆a de seguro m茅dico de no cubrir el costo de la atenci贸n o servicios recibidos.Si usted no puede hacer que su compa帽铆a pague, tambi茅n puede intentar ponerse en contacto con las entidades reguladoras que est谩n a cargo de supervisar a las compa帽铆a aseguradoras Si las apelaciones y los reguladores no resultan de ayuda, podr铆a contemplar llegar a una negociaci贸n con los m茅dicos para que le reduzcan su factura. Refi茅rase a nuestra informaci贸n disponible en Si tiene dificultades para pagar una factura m茅dica.

Si no le autorizan un tratamiento que su m茅dico indica que usted necesita

Puede que quiera consultar con el administrador de su compa帽铆a de seguro m茅dico u obtener la ayuda de su equipo de profesionales m茅dicos para buscar que le aprueben su tratamiento. Tambi茅n puede preguntar a su m茅dico si hay alg煤n otro tratamiento que ser铆a igual de eficaz, uno que tenga m谩s probabilidades de ser aprobado por su plan de seguro m茅dico.

Consulte con la compa帽铆a de seguros c贸mo puede apelar estas decisiones como lo har铆a con una denegaci贸n de reclamaci贸n. Podr铆a ser que consiga que su plan se retracte de su decisi贸n anterior.