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La ley federal

La Ley de Derechos sobre la Salud y el C谩ncer de la Mujer (Women's Health and Cancer Rights Act, WHCRA) ayuda a proteger a muchas mujeres con c谩ncer de seno que optan por hacerse una cirug铆a para la reconstrucci贸n de sus senos despu茅s de una mastectom铆a. La mastectom铆a es la cirug铆a para la extirpaci贸n total o parcial del seno. Esta ley federal requiere que la mayor铆a de los planes m茅dicos grupales que cubren las mastectom铆as tambi茅n cubran la reconstrucci贸n de los senos. La ley fue decretada el 21 de octubre de 1988 y es supervisada por el Departamento del Trabajo y el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU.

Hay protecciones adicionales bajo la Ley de Atenci贸n M茅dica Accesible (ACA). Para los a帽os-plan (un a帽o-plan pude ser cualquier periodo de 12 meses que la compa帽铆a aseguradora elige) que comienzan en o despu茅s del 1 de enero de 2014, un plan de seguro m茅dico grupal generalmente no puede limitar o denegar los beneficios en relaci贸n a una afecci贸n de salud preexistente.

La WHCRA:

• Aplica para los planes m茅dicos grupales que comiencen a partir del 1 de octubre de 1998 en adelante.
• Aplica para los planes m茅dicos grupales, compa帽铆as de seguro m茅dico y organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en ingl茅s) siempre y cuando el plan cubra los costos de la atenci贸n m茅dica y quir煤rgica para una mastectom铆a.

Bajo la WHCRA, los beneficios de la mastectom铆a tienen que cubrir:

• Reconstrucci贸n del seno que fue extirpado mediante mastectom铆a.
• Cirug铆a y reconstrucci贸n del otro seno para que los senos tengan un aspecto sim茅trico o equilibrado despu茅s de la mastectom铆a.
• Cualquier pr贸tesis externa de seno (formas de seno que se colocan en el sost茅n) que son necesarias antes o durante la reconstrucci贸n.
• Cualquier complicaci贸n f铆sica en todas las etapas de la mastectom铆a, incluyendo linfedema (acumulaci贸n de l铆quido en el brazo y el pecho del lado de la cirug铆a).

Puede que los beneficios para la mastectom铆a tengan un deducible anual y que requieran un coaseguro, lo cual podr铆a hacer que usted incurra en algunos gastos de su propio bolsillo.

Preguntas y respuestas sobre la WHCRA

驴Permite la WHCRA que las compa帽铆as de seguro cancelen los planes de seguro de salud de las personas para no tener que pagar por los beneficios de la reconstrucci贸n del seno?

No. La WHCRA no permite que los planes de seguro de salud ni las compa帽铆as aseguradoras cancelen o impidan que las personas se registren o renueven sus coberturas bajo el plan con el fin de evitar los requisitos de la WHCRA.

驴Le permite la WHCRA a los planes de seguro de salud ofrecer incentivos a los m茅dicos para desalentar a las mujeres a que se hagan una reconstrucci贸n del seno despu茅s de una mastectom铆a?

No. La WHCRA no permite a los planes de seguro de salud ni a las compa帽铆as aseguradoras penalizar a los doctores u ocasionar que 茅stos ofrezcan una atenci贸n m茅dica contraria a los requisitos de esta ley. Tampoco permite que los planes de seguro de salud recompensen a los doctores que no motiven a sus pacientes a considerar la reconstrucci贸n del seno.

驴Tiene que indicarme mi proveedor de seguro m茅dico que tengo cobertura para la reconstrucci贸n del seno bajo la WHCRA?

S铆. La ley tambi茅n requiere que los proveedores de seguro m茅dico le notifiquen de esta cobertura al momento en que se inscriba al plan y sucesivamente cada a帽o despu茅s.

驴Qu茅 ocurre si mi estado tiene leyes que exige a las compa帽铆as aseguradoras cubrir la reconstrucci贸n del seno?

Varios estados cuentan con sus propias leyes que exigen a los planes de salud que cubren mastectom铆as a que incluyan la cobertura para la cirug铆a reconstructiva posterior al procedimiento. Estas leyes estatales s贸lo aplican a aquellos planes de salud adquiridos por un empleador de una compa帽铆a comercial de seguros m茅dicos. Si un empleador es autoasegurado, las leyes estatales no aplican, pero las leyes federales s铆.

Un plan autoasegurado (o autofinanciado) es uno en que el empleador, en lugar de una compa帽铆a comercial de seguros m茅dicos, paga por los gastos de la atenci贸n m茅dica de la persona asegurada. Algunos empleadores que son autoasegurados contratar谩n a una compa帽铆a comercial de seguros m茅dicos para preparar cheques y mantener un registro de documentos, incluso cuando el dinero para los pagos sigue proviniendo del empleador. Por lo tanto, puede ser dif铆cil saber si usted tiene un plan autoasegurado o uno asegurado comercialmente a menos que pregunte.

Si no tiene certeza del tipo de plan que tiene, pregunte al administrador de beneficios (prestaciones) de su empleador.

Se me ha diagnosticado c谩ncer de seno y es probable que me hagan una mastectom铆a. 驴C贸mo afectar谩 la WHCRA mis beneficios?

Bajo la WHCRA, los planes m茅dicos grupales, las compa帽铆as aseguradoras y las organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO) que ofrecen cobertura para la mastectom铆a tambi茅n deben ofrecer cobertura para la cirug铆a reconstructiva posterior a la mastectom铆a. Esta cobertura incluye la reconstrucci贸n del seno extra铆do por mastectom铆a, la reconstrucci贸n del otro seno para reproducir un aspecto balanceado de los senos, las pr贸tesis de seno y el tratamiento por complicaciones f铆sicas durante todas las etapas de la mastectom铆a, incluyendo el linfedema.

Esta ley federal establece un requisito m铆nimo para que las mujeres puedan tener una reconstrucci贸n del seno posterior a la mastectom铆a, incluso si residen en estados en los que no se exija a las compa帽铆as aseguradoras que ofrezcan esta cobertura.

驴La ley WHCRA exige a todos los planes de salud de grupo, compa帽铆as de seguro y a las organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMOs) que provean el beneficio de la cirug铆a reconstructiva?

En la mayor铆a de los casos s铆, siempre y cuando el plan de seguro de salud tambi茅n cubra los beneficios m茅dicos y quir煤rgicos para las mastectom铆as. Sin embargo, puede que a algunos planes eclesi谩sticos y gubernamentales no se les exija pagar por la cirug铆a reconstructiva.

Si est谩 bajo la cobertura de un plan m茅dico patrocinado por una iglesia o un plan de un gobierno local, verifique con su administrador del plan.

Bajo la WHCRA, 驴acaso puede que las compa帽铆as aseguradoras impongan requisitos de pagos por deducibles o de coaseguro para la cirug铆a reconstructiva en conexi贸n con una mastectom铆a?

S铆. No obstante, los deducibles y el coaseguro tendr铆an que ser iguales a los que aplican a otros beneficios bajo el plan o la cobertura. A ra铆z de la cirug铆a reconstructiva de los senos, la compa帽铆a no puede obligarle a pagar un mayor deducible o copago de lo que usted pagar铆a por otros tipos de cirug铆a.

Si me someto a una mastectom铆a y reconstrucci贸n del seno, 驴tengo tambi茅n derecho a la WHCRA y a la estad铆a m铆nima en el hospital?

Todo depende. Si usted recibe su cobertura por medio de su empleador y si su empleador est谩 asegurado, usted tendr谩 derecho a la estad铆a m铆nima en el hospital que la ley estatal exige. Si recibe cobertura por medio de su empleador, pero su cobertura no proviene de una compa帽铆a aseguradora o HMO (es decir, si su empleador autoasegura su cobertura), entonces la ley estatal no procede. En este caso, s贸lo aplica la ley federal WHCRA y no requiere de una estad铆a m铆nima en el hospital. Comun铆quese con el administrador de su plan de seguro, para averiguar si su plan de salud grupal est谩 asegurado o autoasegurado.

Si usted recibe su cobertura por medio de una p贸liza de seguro m茅dico privado (no por medio de su empleador), comun铆quese con la oficina del State Insurance Commissioner para saber si la ley estatal procede.

驴Se requiere que los planes de salud me notifiquen acerca de los beneficios de la WHCRA?

S铆. Se requiere que tanto los planes de seguro de salud como las compa帽铆as aseguradoras le notifiquen acerca de los beneficios de WHCRA. Esto tienen que hacerlo cuando se obtiene el seguro y cuando se renueve anualmente. El aviso anual puede serle enviado por s铆 mismo o venir incluido en casi cualquier comunicaci贸n escrita por el plan o compa帽铆a aseguradora, ya sea mediante boletines informativos, informes anuales, cartas de renovaci贸n de la p贸liza o notificaciones de inscripci贸n, entre otras formas. Las notificaciones de inscripci贸n pueden consistir incluso de un n煤mero telef贸nico o direcci贸n de sitio Web de donde se obtiene m谩s informaci贸n sobre la cobertura.

驴Afecta la WHCRA la cantidad que mi plan de seguro de salud les pagar谩 a mis m茅dicos?

No. La WHCRA no le impide al plan de seguro ni a las compa帽铆as de seguros entablar negociaciones sobre las cantidades y los tipos de pago con los m茅dicos. Sin embargo, la ley proh铆be que los planes de seguro de salud y las compa帽铆as aseguradoras sancionen a los m茅dicos u otorguen incentivos que puedan ocasionar que un m茅dico proporcione un cuidado que sea contradictorio con la WHCRA.

驴Afecta la nueva ley de atenci贸n m茅dica a la WHCRA?

No. La ley WHCRA no fue cambiada por la Ley de Atenci贸n M茅dica Accesible y no existen provisiones o regulaciones que le afecten. Los planes de seguro m茅dico que ofrecen la mastectom铆a tienen que seguir ofreciendo la reconstrucci贸n de los senos.

驴Aplican los requisitos de la WHCRA para Medicare o Medicaid?

No. La ley no es aplicable a Medicare ni a Medicaid.

Aun as铆, Medicare cubre la reconstrucci贸n de los senos si usted se someti贸 a una mastectom铆a debido a c谩ncer de seno.

La cobertura de Medicaid var铆a seg煤n cada estado, de modo que necesitar谩 obtener esta informaci贸n de su estado.

驴En d贸nde puedo obtener m谩s informaci贸n sobre mis derechos bajo la WHCRA?

Si tiene m谩s preguntas o inquietudes, usted puede ponerse en contacto con:

• El Departamento del Trabajo de Estados Unidos con su , o puede llamar sin costo alguno al 1-866-487-2365.
• La Administraci贸n para la Seguridad y los Beneficios del Trabajador (Employee Benefits Security Administration), del Departamento del Trabajo de los Estados Unidos, al 1-866-444-3272 para informaci贸n sobre seguros m茅dicos ofrecidos por los empleadores.
• Su administrador del plan de seguro de salud (su tarjeta del seguro debe incluir un n煤mero de tel茅fono).
• Su oficina del State Insurance Commissioner (cuyo n煤mero debe aparecer en la gu铆a telef贸nica local bajo la secci贸n del gobierno estatal o puede encontrarlo si visita el sitio Web de la o llamando al 1-866-470-6242).

Tambi茅n puede que quiera revisar la secci贸n de recursos adicionales.