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Las opciones de tratamiento para las personas que padecen leucemia mieloide cr贸nica dependen de la fase de la enfermedad (cr贸nica, acelerada o bl谩stica), su edad, otros factores de pron贸stico y la disponibilidad de un donante de c茅lulas madre con tejido compatible.

Fase cr贸nica

El tratamiento convencional para la CML en fase cr贸nica es un inhibidor de la tirosina cinasa (TKI), tal como el imatinib (Gleevec^庐), nilotinib (Tasigna^庐), dasatinib (Sprycel^庐), o bosutinib (Bosulif^庐). Si el primer medicamento deja de surtir efecto o en realidad nunca funcion贸 bien se puede aumentar la dosis o se puede intentar otro TKI. El ponatanib (Iclusig^庐) es una opci贸n despu茅s de que se haya intentado con todos los dem谩s inhibidores de la tirosina cinasa o si las c茅lulas de la leucemia desarrollan posteriormente la mutaci贸n T315I (m谩s informaci贸n a continuaci贸n).

Cambiar a otro inhibidor de la tirosina cinasa tambi茅n es una opci贸n si la persona no puede tomar el primer medicamento debido a los efectos secundarios que le ocasiona.

En pocas ocasiones, puede que las personas en la fase cr贸nica sean tratadas con un alotrasplante de c茅lulas madre. Este tratamiento se describi贸 detalladamente en Trasplante de c茅lulas madre para la leucemia mieloide cr贸nica.

Medici贸n de los resultados del tratamiento

La supervisi贸n del paciente para saber c贸mo responde al tratamiento es muy importante. Los recuentos sangu铆neos se verifican a menudo. Se hace tambi茅n una prueba de reacci贸n en cadena de la polimerasa en la sangre (PCR) para medir la cantidad de gen BCR-ABL. Tambi茅n se examina la m茅dula 贸sea para saber si el cromosoma Filadelfia est谩 presente. Por lo general, las pruebas del gen BCR-ABL o el cromosoma Filadelfia se realizan alrededor de 3 meses despu茅s de comenzar un inhibidor de la tirosina cinasa, y luego de esto cada 3 a 6 meses. Si los resultados muestran que el tratamiento es eficaz,  el paciente contin煤a con el medicamento actual. En caso de que los resultados demuestran que el tratamiento no est谩 funcionando bien, y el paciente est谩 tomando el medicamento de la manera indicada, puede que se necesite un nuevo tratamiento o medicamento.

Si la CML est谩 respondiendo bien al tratamiento, tres meses despu茅s de iniciar el tratamiento, el paciente debe tener:

• Una respuesta hematol贸gica completa (CHR), y
• Alg煤n tipo de respuesta citogen茅tica, y/o
• Una reducci贸n del n煤mero de copias de BCR -ABL en la prueba de PCR en un 90% o m谩s

Si el tratamiento est谩 surtiendo efecto, 18 meses despu茅s de iniciar el tratamiento, el paciente debe tener:

• Una respuesta hematol贸gica completa (CHR), y
• Una respuesta citogen茅tica completa (CCyR), y/o
• Una respuesta molecular mayor (MMR)

Para m谩s informaci贸n sobre estos diferentes tipos de respuestas, consulte 驴C贸mo se sabe si el tratamiento de la leucemia mieloide cr贸nica surte efecto?.

驴Con qu茅 frecuencia el tratamiento da buenos resultados?

Hasta alrededor del 70% de las personas tienen una respuesta citogen茅tica completa (CCyR) dentro de 1 a帽o de haber comenzado el imatinib, y la tasa de CCyR es incluso mayor con otros inhibidores de la tirosina cinasa (TKI). Despu茅s de un a帽o, incluso m谩s pacientes habr谩n tenido una CCyR. Muchos de estos pacientes tambi茅n tienen una respuesta molecular completa (CMR).

Pero incluso en los pacientes en los que ya no se les puede detectar el gen BCR- ABL mientras est谩n en tratamiento, a menudo no est谩 claro si est谩n curados, por lo que la mayor铆a de las personas necesita  mantenerse tomando un TKI indefinidamente. En pacientes que tienen una respuesta profunda y de larga duraci贸n al tratamiento (generalmente al menos por 2 o 3 a帽os), algunos m茅dicos podr铆an sugerir suspender el medicamento por un tiempo y seguimiento riguroso con an谩lisis de sangre para saber si regresa la CML. En estudios cl铆nicos realizados hasta ahora, normalmente cerca de la mitad de estos pacientes puede suspender el tratamiento sin que regrese la CML. Otra opci贸n puede ser bajar la dosis del TKI, lo que puede reducir los efectos secundarios.

Si la CML regresa despu茅s de suspender o bajar la dosis del TKI, se ha descubierto que responde bien si se reinicia el tratamiento original.

Si el primer tratamiento no surte efecto

Si la leucemia no responde bien al tratamiento, inicial hay varias opciones.

• Aumentar la dosis del medicamento. Esto ayuda a algunas personas, aunque la dosis mayor a menudo ha empeorado los efectos secundarios.
• Cambiar a otro inhibidor de la tirosina cinasa (TKI), como por ejemplo de imatinib a dasatinib, nilotinib o bosutinib. El m茅dico puede examinar las c茅lulas de CML para identificar cambios gen茅ticos (mutaciones) con el fin de ayudar a decidir qu茅 medicamento ser铆a mejor.
• Se puede intentar el 颈苍迟别谤蹿别谤贸苍 o la quimioterapia (quimio) para las personas que no pueden tomar TKI o para quienes 茅stos no surten efecto.
• El trasplante de c茅lulas madre puede ser una opci贸n, especialmente para personas j贸venes que cuentan con un donante que tiene tejido compatible.

Tratamiento de la CML despu茅s de un trasplante de c茅lulas madre

Algunas personas que reciben un trasplante de c茅lulas madre pueden no presentar una respuesta completa. Si no presentan la enfermedad de injerto contra hu茅sped (GVHD), los m茅dicos pueden tratar de conseguir que su nuevo sistema inmunitario luche contra la leucemia. Una manera de hacer esto es reduciendo lentamente las dosis o suspendiendo la administraci贸n de medicamentos supresores del sistema inmunitario que est谩n tomando. Esto se hace con mucho cuidado para tener un efecto contra la leucemia sin presentar una GVHD significativa. Durante este tiempo los pacientes se supervisan atentamente. Otra estrategia que ayuda a algunos pacientes es una infusi贸n de linfocitos de la persona que don贸 las c茅lulas madre para el trasplante (infusi贸n de linfocitos del donante). Esto puede inducir una reacci贸n inmunitaria contra la leucemia. Otros medicamentos tambi茅n pueden ser 煤tiles. La mayor铆a de los expertos est谩 de acuerdo en que estos pacientes deben participar en un estudio cl铆nico.

Si los pacientes presentan GVHD despu茅s de un trasplante de c茅lulas madre, la estimulaci贸n adicional del sistema inmunitario probablemente no ayudar谩. Estos pacientes frecuentemente reciben tratamiento con un inhibidor de la tirosina cinasa (TKI), como imatinib.

Fase acelerada

Cuando la CML se encuentra en fase acelerada, las c茅lulas de la leucemia comienzan a acumularse en el cuerpo  r谩pidamente, y esto causa s铆ntomas. Con frecuencia las c茅lulas de la leucemia adquieren nuevas mutaciones gen茅ticas, lo que les ayuda a crecer y podr铆a reducir la eficacia de los tratamientos.

Las opciones de tratamiento para la CML en fase acelerada dependen de los tratamientos que ya haya recibido el paciente. En general, las opciones son muy similares a las que los pacientes con CML en fase cr贸nica. Pero los pacientes con CML en fase acelerada son menos propensos a tener una respuesta a largo plazo a cualquier tratamiento.

Si el paciente no ha recibido ning煤n tratamiento, se usar谩 un TKI. El imatinib es una opci贸n para la mayor铆a de las personas, pero frecuentemente a dosis mayores que las que se usan para la CML en fase cr贸nica. La mayor铆a de los pacientes en esta fase responde al tratamiento con imatinib, pero estas respuestas no parecen durar tanto tiempo como en los pacientes en fase cr贸nica. Los medicamentos m谩s recientes, como el dasatinib y el nilotinib, se usan a menudo en esta fase, y otros medicamentos est谩n bajo estudio.

Si el paciente ya se encuentra recibiendo imatinib, se debe aumentar la dosis de este medicamento. Otra opci贸n es cambiar a uno de los otros inhibidores de la tirosina cinasa (TKI). Algunas veces se realizan pruebas a las c茅lulas de CML para determinar si tienen cambios gen茅ticos (mutaciones), lo que puede significar que cierto TKI probablemente sea m谩s o menos eficaz (consulte la secci贸n Leucemia mieloide cr贸nica con la mutaci贸n T315I). En la CML que no presenta esta mutaci贸n, el ponatinib es una opci贸n despu茅s de que se haya intentado con todos los dem谩s TKI.

El 颈苍迟别谤蹿别谤贸苍 es otra opci贸n, pero tambi茅n es mucho menos eficaz en esta fase que en la fase cr贸nica. Algunos pacientes presentan alguna respuesta cuando se agrega quimioterapia al TKI, pero estas respuestas   generalmente duran menos de 6 meses.

Un alotrasplante (alog茅nico) de c茅lulas madre puede ser la mejor opci贸n para la mayor铆a de los pacientes que est谩n lo suficiente j贸venes y saludables como para recibir este tratamiento. La mayor铆a de los m茅dicos prefiere que la leucemia est茅 bajo control, de preferencia en remisi贸n, antes de comenzar el procedimiento de trasplante. Frecuentemente se usa quimioterapia para lograr esto.

En algunos casos, el autotrasplante de c茅lulas madre puede ser una opci贸n para tratar de regresar la CML a la fase cr贸nica, aunque es muy improbable que esto cure la enfermedad.

Fase bl谩stica

En la fase bl谩stica de la CML, las c茅lulas de la leucemia se vuelven m谩s anormales. La enfermedad act煤a como una leucemia aguda, los recuentos de c茅lulas sangu铆neas aumentan y los s铆ntomas aparecen o empeoran.

Para las personas con CML en fase bl谩stica que no han sido tratadas antes, el imatinib en dosis alta puede ser 煤til. Sin embargo, esto funciona en un n煤mero menor de personas y durante periodos m谩s cortos  que cuando se utiliza m谩s temprano en el curso de la enfermedad. Los TKI m谩s recientes, como dasatinib, nilotinib, y bosutinib, parecen ser mejores en esta fase, particularmente si no han sido utilizados anteriormente. Puede que se use el ponatinib, pero solo despu茅s de que se haya intentado con todos los dem谩s TKI. Los pacientes que responden a estos medicamentos tal vez quieran considerar un trasplante de c茅lulas madre, si es posible.

Con mayor frecuencia, las c茅lulas de leucemia de esta fase act煤an como c茅lulas de una leucemia mieloide aguda (AML), pero a menudo son resistentes a los medicamentos de quimioterapia que se usan normalmente para tratar la AML. La quimioterapia convencional para la AML produce remisi贸n aproximadamente en 1 de cada 5 pacientes, pero con frecuencia es de corta duraci贸n. Si ocurre la remisi贸n, puede ser la oportunidad para considerar alg煤n tipo de trasplante de c茅lulas madre.

Un n煤mero m谩s peque帽o de pacientes tiene c茅lulas bl谩sticas que act煤an como c茅lulas de la leucemia linfobl谩stica aguda (ALL). Estas c茅lulas son m谩s sensibles a los medicamentos de quimioterapia. Se pueden inducir remisiones en aproximadamente la mitad de estos pacientes con medicamentos tales como vincristina, prednisona y doxorrubicina, junto con imatinib, si a煤n no se ha administrado. Al igual que los pacientes con ALL, estos pacientes est谩n en riesgo de tener c茅lulas leuc茅micas en el l铆quido que rodea el cerebro y la m茅dula espinal.  Por lo tanto, ellos a menudo reciben quimioterapia (metotrexato o citarabina) que se coloca directamente en ese l铆quido (como durante una punci贸n lumbar). La radioterapia en el cerebro es otra opci贸n, pero se usa con menos frecuencia. Para m谩s informaci贸n, consulte Leucemia linfoc铆tica aguda.

El alotrasplante de c茅lulas madre tiene menos 茅xito en la CML en fase bl谩stica que en las fases m谩s tempranas, y la tasa de sobrevivencia a largo plazo es menor de un 20%. Aun as铆, es la 煤nica opci贸n conocida que pudiera curar la enfermedad. Es m谩s probable que sea eficaz si la CML se puede regresar a la fase cr贸nica antes del trasplante.

Como la mayor铆a de los pacientes con CML en fase bl谩stica no se puede curar, es importante proporcionar tratamiento paliativo (cuyo prop贸sito principal es aliviar los s铆ntomas, no curar la enfermedad). Por ejemplo, la radioterapia puede ayudar a reducir el tama帽o de un bazo agrandado o reducir el dolor de las 谩reas de hueso da帽adas por la leucemia. La quimioterapia (usualmente con medicamentos como la hidroxiurea) puede aliviar algunos s铆ntomas durante alg煤n tiempo.

Los estudios cl铆nicos sobre nuevas combinaciones de agentes de quimioterapia, agentes de terapia dirigida y terapias biol贸gicas son opciones importantes.

Leucemia mieloide cr贸nica con la mutaci贸n T315I

Como se mencion贸 anteriormente en la secci贸n sobre terapia dirigida, en algunos pacientes bajo tratamiento con inhibidores de la tirosina cinasa (TKI), las c茅lulas cancerosas desarrollan un cambio gen茅tico llamado mutaci贸n T315I que evita que la mayor铆a de los TKI sean eficaces. Si su enfermedad deja de responder al tratamiento con alg煤n TKI, puede intentarse con otro. Puede que su m茅dico tambi茅n verifique si las c茅lulas cancerosas han desarrollado la mutaci贸n T315I. De ser el caso, puede que le cambien al tratamiento con ponatinib o con asciminib, los cuales son los 煤nicos dos TKIs que funcionan para la CML con esta mutaci贸n. En caso de que no sean eficaces o que el paciente no pueda tolerar los efectos secundarios, puede que sea sometido a tratamiento de quimioterapia. La omacetaxina (Synribo^庐)  es un nuevo medicamento de quimioterapia que en ocasiones ha mostrado ser 煤til en esta situaci贸n, pero puede que otros medicamentos de quimioterapia tambi茅n sean 煤tiles.